Terapia chorób zwyrodnieniowych i przeciążeniowych narządu ruchu osoczem bogatopłytkowym i czynnikami wzrostu

Choroby zwyrodnieniowe stawów oraz przewlekłe zespoły przeciążeniowe ścięgien, więzadeł i przyczepów mięśniowych należą do najczęstszych przyczyn bólu, ograniczenia ruchomości i pogorszenia sprawności narządu ruchu. Ich leczenie powinno uwzględniać rodzaj zajętej tkanki, stopień zaawansowania zmian, wiek pacjenta, poziom aktywności oraz przyczyny powstania dolegliwości.

Podstawą postępowania pozostają prawidłowa diagnostyka, modyfikacja obciążeń, fizjoterapia, odpowiednio zaplanowany trening leczniczy, kontrola masy ciała oraz leczenie przeciwbólowe. U wybranych pacjentów można dodatkowo rozważyć zastosowanie osocza bogatopłytkowego, czyli autologicznego preparatu zawierającego skoncentrowane płytki krwi oraz uwalniane przez nie biologicznie aktywne substancje.

Leczenie osoczem bogatopłytkowym nie jest uniwersalną metodą odbudowy wszystkich uszkodzonych tkanek. Jego skuteczność zależy między innymi od rodzaju schorzenia, stopnia zaawansowania zmian, właściwości preparatu, techniki podania oraz właściwie prowadzonej rehabilitacji.

Czym jest osocze bogatopłytkowe?

Osocze bogatopłytkowe jest preparatem otrzymywanym z krwi pacjenta. Określenie „autologiczny” oznacza, że zarówno dawcą, jak i biorcą materiału biologicznego jest ta sama osoba.

Podczas zabiegu pobiera się określoną objętość krwi żylnej, a następnie poddaje ją kontrolowanemu wirowaniu. Proces ten pozwala rozdzielić poszczególne składniki krwi i uzyskać frakcję osocza zawierającą większą liczbę płytek krwi niż krew obwodowa.

Ponieważ preparat pochodzi bezpośrednio od pacjenta, ryzyko reakcji immunologicznej lub przeniesienia zakażenia od dawcy jest bardzo małe. Nie oznacza to jednak, że procedura jest całkowicie pozbawiona ryzyka. Podobnie jak po każdej iniekcji mogą wystąpić miejscowy ból, obrzęk, krwiak lub zakażenie.

Rola płytek krwi w procesach naprawczych

Płytki krwi są przede wszystkim odpowiedzialne za udział w procesie krzepnięcia i zatrzymywania krwawienia. Pełnią jednak również istotną funkcję w regulacji odpowiedzi zapalnej, gojeniu ran i przebudowie uszkodzonych tkanek.

Po aktywacji uwalniają liczne białka biologicznie czynne, w tym czynniki wzrostu, cytokiny i chemokiny. Substancje te mogą wpływać na przemieszczanie się komórek do miejsca uszkodzenia, ich namnażanie, tworzenie naczyń krwionośnych, produkcję kolagenu oraz przebudowę macierzy pozakomórkowej.

Do najważniejszych czynników wzrostu uwalnianych przez płytki krwi należą:

• płytkopochodny czynnik wzrostu – PDGF (platelet-derived growth factor),
• transformujący czynnik wzrostu beta – TGF-β (transforming growth factor beta),
• czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego – VEGF (vascular endothelial growth factor),
• insulinopodobny czynnik wzrostu 1 – IGF-1 (insulin-like growth factor 1),
• naskórkowy czynnik wzrostu – EGF (epidermal growth factor),
• zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów – bFGF (basic fibroblast growth factor).

Substancje te mogą oddziaływać między innymi na fibroblasty, komórki ścięgien, komórki chrząstki stawowej, komórki błony maziowej oraz inne komórki uczestniczące w procesach naprawczych.

Nie oznacza to jednak, że samo podanie osocza bogatopłytkowego automatycznie prowadzi do odtworzenia prawidłowej chrząstki, ścięgna lub więzadła. Preparat może przede wszystkim modyfikować miejscowe środowisko biologiczne i wspierać naturalne mechanizmy naprawcze organizmu.

Nie każdy preparat bogatopłytkowy ma taki sam skład

Jedną z głównych przyczyn różnic w skuteczności leczenia jest brak pełnej standaryzacji preparatów. Osocze bogatopłytkowe uzyskiwane przy zastosowaniu różnych systemów może znacznie różnić się właściwościami biologicznymi.

Znaczenie mają przede wszystkim:

• stężenie płytek krwi,
• całkowita liczba podanych płytek,
• objętość preparatu,
• zawartość leukocytów,
• obecność erytrocytów,
• sposób i czas wirowania,
• rodzaj zastosowanego antykoagulantu,
• sposób aktywacji płytek,
• liczba wykonywanych iniekcji,
• odstępy pomiędzy kolejnymi podaniami.

W praktyce rozróżnia się między innymi preparaty ubogoleukocytarne oraz bogatoleukocytarne. Leukocyty uczestniczą w odpowiedzi immunologicznej i mogą zwiększać stężenie części mediatorów zapalnych.

W przypadku iniekcji dostawowych często stosuje się preparaty zawierające mniejszą liczbę leukocytów, ponieważ mogą one powodować słabszą reakcję zapalną błony maziowej. W leczeniu przewlekłych zmian ścięgnistych optymalny skład preparatu nadal nie został jednoznacznie określony.

Z tego powodu informacja, że pacjent otrzymał „osocze”, nie wystarcza do pełnej oceny zastosowanego leczenia. Istotne są również skład preparatu, liczba płytek, jego objętość i sposób podania.

Zastosowanie osocza bogatopłytkowego w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Najwięcej doświadczeń klinicznych dotyczy zastosowania osocza bogatopłytkowego w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego.

Choroba zwyrodnieniowa nie jest wyłącznie skutkiem mechanicznego zużywania się chrząstki. W jej przebiegu dochodzi również do zmian w błonie maziowej, kości podchrzęstnej, łąkotkach, więzadłach i mięśniach otaczających staw. Istotną rolę odgrywają także miejscowe procesy zapalne oraz aktywność enzymów odpowiedzialnych za degradację macierzy chrząstki.

Celem podania osocza bogatopłytkowego do stawu nie jest mechaniczne uzupełnienie ubytku chrząstki. Zakładane działanie obejmuje przede wszystkim:

• zmniejszenie bólu,
• poprawę funkcji stawu,
• ograniczenie części procesów zapalnych,
• modyfikację środowiska wewnątrzstawowego,
• poprawę warunków do prowadzenia rehabilitacji.

Substancje uwalniane przez płytki krwi mogą wpływać na aktywność komórek chrząstki, błony maziowej i innych struktur tworzących staw. Mogą również ograniczać część procesów katabolicznych odpowiedzialnych za degradację tkanek.

Nie oznacza to jednak, że podanie preparatu prowadzi do pełnego odtworzenia utraconej chrząstki. Zmniejszenie bólu i poprawa funkcji nie są równoznaczne z cofnięciem zmian strukturalnych widocznych w badaniach obrazowych.

Skuteczność w chorobie zwyrodnieniowej kolana

U części pacjentów z chorobą zwyrodnieniową kolana osocze bogatopłytkowe może zmniejszyć ból i poprawić sprawność. Efekt leczenia może utrzymywać się od kilku miesięcy do około roku, jednak jego nasilenie jest indywidualne.

Największe prawdopodobieństwo uzyskania poprawy dotyczy zwykle pacjentów z łagodną lub umiarkowaną chorobą zwyrodnieniową. W przypadku zaawansowanego zniszczenia powierzchni stawowych skuteczność leczenia zachowawczego jest mniejsza.

Na rezultat terapii wpływają między innymi:

• stopień zaawansowania choroby,
• wiek pacjenta,
• masa ciała,
• poziom aktywności,
• skład preparatu,
• liczba wykonanych iniekcji,
• sposób podania,
• prowadzenie rehabilitacji.

Osocze bogatopłytkowe nie jest leczeniem pierwszego wyboru u każdego pacjenta. Najczęściej rozważa się je wtedy, gdy prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze nie przyniosło wystarczającej poprawy.

Dane dotyczące choroby zwyrodnieniowej biodra, barku, stawu skokowego i małych stawów są bardziej ograniczone niż w przypadku stawu kolanowego. Wyników uzyskanych w leczeniu kolana nie należy automatycznie przenosić na inne okolice.

Leczenie przewlekłych przeciążeń ścięgien

Przewlekła tendinopatia nie jest wyłącznie ostrym stanem zapalnym ścięgna. W jej przebiegu dochodzi do zaburzenia organizacji włókien kolagenowych, zmiany składu macierzy pozakomórkowej, pogorszenia właściwości mechanicznych tkanki oraz nieprawidłowej odpowiedzi na obciążenie.

Podstawą leczenia pozostaje odpowiednio dobrany i stopniowany program ćwiczeń. Powinien on uwzględniać rodzaj ścięgna, czas trwania objawów, aktualną tolerancję wysiłku oraz aktywność zawodową lub sportową pacjenta.

Podanie osocza bogatopłytkowego nie zastępuje rehabilitacji. Może być rozważane jako leczenie wspomagające, szczególnie gdy prawidłowo prowadzona terapia zachowawcza nie doprowadziła do oczekiwanej poprawy.

Łokieć tenisisty

Łokieć tenisisty jest przewlekłą tendinopatią wspólnego przyczepu prostowników nadgarstka w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Dolegliwości mogą występować zarówno u sportowców, jak i u osób wykonujących powtarzalne ruchy dłoni i przedramienia.

Osocze bogatopłytkowe może być rozważane u pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami, u których ćwiczenia, modyfikacja obciążeń i inne metody leczenia zachowawczego nie przyniosły wystarczającego efektu.

W porównaniu z iniekcjami glikokortykosteroidów poprawa po osoczu może pojawiać się wolniej. U części pacjentów efekt może jednak utrzymywać się dłużej.

Przed zabiegiem należy wykluczyć inne przyczyny bólu bocznej części łokcia, takie jak ucisk nerwu promieniowego, patologia stawu łokciowego, niestabilność lub ból promieniujący z odcinka szyjnego kręgosłupa.

Przewlekłe zmiany rozcięgna podeszwowego

Przewlekły ból pięty może być związany ze zmianami przeciążeniowymi i degeneracyjnymi rozcięgna podeszwowego. Schorzenie bywa określane jako zapalenie, mimo że w przewlekłym przebiegu nie zawsze dominuje klasyczny proces zapalny.

Osocze bogatopłytkowe może być rozważane u pacjentów z długotrwałymi objawami, którzy nie uzyskali poprawy po modyfikacji aktywności, ćwiczeniach, leczeniu fizjoterapeutycznym i zmianie obuwia.

Leczenie powinno obejmować również:

• ocenę obciążeń stopy,
• ćwiczenia mięśni łydki i stopy,
• poprawę ruchomości stawu skokowego,
• korektę nieprawidłowego wzorca chodu,
• odpowiedni dobór obuwia.

Samo podanie preparatu bez usunięcia przyczyn przeciążenia może nie zapewnić trwałej poprawy.

Tendinopatia ścięgna Achillesa

W przypadku przewlekłej tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa skuteczność osocza bogatopłytkowego pozostaje niejednoznaczna.

Podstawą postępowania jest progresywny trening obciążeniowy ścięgna. Program może obejmować ćwiczenia izometryczne, koncentryczne, ekscentryczne oraz ćwiczenia poprawiające zdolność ścięgna do magazynowania i oddawania energii.

Rutynowe stosowanie osocza bogatopłytkowego w tej lokalizacji nie ma równie mocnego uzasadnienia jak w przypadku niektórych innych tendinopatii. Decyzja o zabiegu powinna być podejmowana indywidualnie, po ocenie wcześniejszego leczenia i możliwych przyczyn utrzymywania się objawów.

Tendinopatia więzadła rzepki

Tendinopatia więzadła rzepki występuje szczególnie często u osób wykonujących skoki, sprinty oraz gwałtowne zmiany kierunku ruchu.

Osocze bogatopłytkowe może być stosowane jako leczenie wspomagające, jednak jego skuteczność nie jest jednakowa u wszystkich pacjentów. Podstawowym elementem terapii pozostaje odpowiednio zaplanowany trening mięśnia czworogłowego uda oraz stopniowe zwiększanie tolerancji więzadła na obciążenia.

Znaczenie ma również ocena techniki ruchu, zakresu ruchomości stawu skokowego i biodra oraz kontroli całej kończyny dolnej.

Tendinopatia i uszkodzenia stożka rotatorów

Osocze bogatopłytkowe jest stosowane zarówno w zachowawczym leczeniu przewlekłych zmian ścięgien stożka rotatorów, jak i jako uzupełnienie niektórych zabiegów operacyjnych.

W leczeniu zachowawczym u części pacjentów możliwe jest zmniejszenie bólu i poprawienie funkcji barku. Efekt zależy jednak od rodzaju uszkodzenia, jego rozległości, czasu trwania objawów oraz jakości tkanki.

W przypadku pełnościennych uszkodzeń ścięgien, znacznego osłabienia mięśni, niestabilności lub zaawansowanych zmian strukturalnych samo podanie preparatu nie usuwa mechanicznej przyczyny problemu.

Znaczenie prawidłowej kwalifikacji pacjenta

Skuteczność leczenia zależy przede wszystkim od prawidłowego rozpoznania źródła dolegliwości.

Samo stwierdzenie zmian zwyrodnieniowych w badaniu rentgenowskim lub zmian strukturalnych w ultrasonografii albo rezonansie magnetycznym nie oznacza jeszcze, że są one jedyną przyczyną bólu.

Przed kwalifikacją do zabiegu należy ocenić:

• charakter i czas trwania objawów,
• zależność bólu od aktywności,
• dotychczasowe leczenie,
• stopień zaawansowania zmian,
• stabilność i ruchomość stawu,
• funkcję całego łańcucha ruchowego,
• współistniejące choroby,
• stosowane leki,
• oczekiwania pacjenta,
• realne cele leczenia.

Najlepszym kandydatem do terapii nie jest osoba poszukująca zamiennika dla rehabilitacji, lecz pacjent, u którego postawiono konkretne rozpoznanie, wdrożono leczenie podstawowe i nadal utrzymują się dolegliwości ograniczające codzienną aktywność.

W przypadku zaawansowanego zniszczenia powierzchni stawowych, istotnej deformacji, dużej niestabilności mechanicznej lub pełnościennego uszkodzenia ścięgna sama terapia biologiczna zwykle nie usuwa podstawowej przyczyny problemu.

Jak przebiega zabieg?

Przed pobraniem krwi pacjent powinien być bardzo dobrze nawodniony. Zwykle zaleca się wypicie około 1–1,5 litra wody w ciągu godziny poprzedzającej pobranie, o ile stan zdrowia pacjenta nie wymaga ograniczenia ilości przyjmowanych płynów. Odpowiednie nawodnienie może ułatwić pobranie krwi oraz uzyskanie właściwej objętości materiału potrzebnego do przygotowania preparatu.

Procedura rozpoczyna się od pobrania krwi żylnej pacjenta. Krew trafia do specjalnego zestawu, a następnie jest odwirowywana zgodnie z protokołem zastosowanego systemu.

Po rozdzieleniu składników krwi lekarz pobiera wybraną frakcję osocza zawierającą zwiększoną liczbę płytek. Preparat jest następnie podawany w miejsce objęte leczeniem.

W wielu lokalizacjach wskazane jest wykonanie iniekcji pod kontrolą ultrasonografii. Umożliwia to:

• dokładne zlokalizowanie zmienionej tkanki,
• precyzyjne umieszczenie preparatu,
• kontrolę położenia igły,
• ograniczenie ryzyka uszkodzenia naczyń i nerwów,
• uniknięcie przypadkowego podania preparatu do niewłaściwej struktury.

W zależności od rozpoznania preparat może zostać podany do jamy stawu, w okolice przyczepu ścięgna, do zmienionej części ścięgna lub w bezpośrednie sąsiedztwo leczonej struktury.

Liczba iniekcji

Nie istnieje jeden uniwersalny schemat leczenia właściwy dla wszystkich pacjentów i wszystkich schorzeń.

W zależności od wskazania stosuje się:

• pojedynczą iniekcję,
• serię dwóch lub trzech podań,
• zabiegi wykonywane w odstępach kilkutygodniowych.

Większa liczba zabiegów nie musi automatycznie oznaczać większej skuteczności. Schemat leczenia powinien wynikać z rozpoznania, stanu pacjenta i indywidualnej oceny lekarza.

Postępowanie po zabiegu

Po podaniu osocza bogatopłytkowego może wystąpić przejściowe nasilenie bólu, obrzęk, uczucie rozpierania lub sztywność. Objawy te są zazwyczaj samoograniczające i ustępują w ciągu kilku dni.

Bezpośrednio po zabiegu najczęściej zaleca się czasowe ograniczenie intensywnych obciążeń leczonej okolicy. Nie oznacza to jednak konieczności długotrwałego unieruchomienia.

Moment rozpoczęcia ćwiczeń zależy od:

• leczonej struktury,
• nasilenia reakcji po zabiegu,
• wyjściowego stanu pacjenta,
• rodzaju wykonywanej pracy,
• planowanego powrotu do sportu.

Zbyt szybki powrót do maksymalnych obciążeń może nasilić dolegliwości. Z kolei nadmiernie długa przerwa w aktywności może zmniejszać zdolność tkanki do adaptacji.

Rehabilitacja jako element leczenia

Osocze bogatopłytkowe powinno stanowić część planu terapeutycznego, a nie odrębną procedurę wykonywaną bez dalszego postępowania.

W leczeniu tendinopatii program rehabilitacji może obejmować:

• ćwiczenia izometryczne,
• ćwiczenia koncentryczne,
• ćwiczenia ekscentryczne,
• stopniowany trening oporowy,
• ćwiczenia poprawiające kontrolę ruchu,
• trening całego łańcucha mięśniowego,
• stopniowy powrót do aktywności sportowej lub zawodowej.

W chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego istotne pozostają:

• wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda,
• trening mięśni biodra,
• poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej,
• regularna aktywność aerobowa,
• ćwiczenia równowagi,
• redukcja masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości.

Prawidłowo prowadzona rehabilitacja zwiększa szansę na poprawę funkcjonalną i pozwala stopniowo odbudować tolerancję tkanek na obciążenie.

Leki przeciwzapalne a aktywność płytek krwi

Część protokołów zaleca ograniczenie stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych przed zabiegiem i bezpośrednio po nim. Leki te mogą wpływać na aktywność płytek krwi oraz przebieg odpowiedzi zapalnej.

Nie ustalono jednak jednego, powszechnie obowiązującego okresu odstawienia leków.

Pacjent nie powinien samodzielnie przerywać stosowania żadnego preparatu. Dotyczy to szczególnie leków przyjmowanych z powodu chorób układu krążenia, zaburzeń krzepnięcia lub przewlekłych chorób zapalnych.

Decyzję dotyczącą czasowego odstawienia albo zmiany leczenia powinien podjąć lekarz po ocenie potencjalnych korzyści i ryzyka.

Przeciwwskazania i środki ostrożności

Ostateczną kwalifikację do zabiegu przeprowadza lekarz po zebraniu wywiadu, zbadaniu pacjenta i analizie dostępnej dokumentacji medycznej.

Przeciwwskazaniem lub powodem do odroczenia zabiegu mogą być między innymi:

• aktywne zakażenie w miejscu planowanego wkłucia,
• ogólnoustrojowa choroba infekcyjna,
• gorączka,
• istotna małopłytkowość,
• niektóre zaburzenia krzepnięcia,
• ciężka lub niestabilna choroba ogólnoustrojowa,
• niewyrównana choroba metaboliczna,
• aktywna choroba nowotworowa, zależnie od sytuacji klinicznej,
• brak pewnego rozpoznania,
• brak możliwości przestrzegania zaleceń po zabiegu,
• nierealistyczne oczekiwania wobec leczenia.

Szczególnej oceny wymagają osoby przyjmujące leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe. Nie należy ich samodzielnie odstawiać, ponieważ może to zwiększyć ryzyko powikłań zakrzepowych.

Bezpieczeństwo terapii

Osocze bogatopłytkowe jest materiałem autologicznym, dlatego ryzyko reakcji alergicznej na sam preparat jest niewielkie.

Do najczęściej obserwowanych działań niepożądanych należą:

• przejściowy ból,
• miejscowy obrzęk,
• uczucie rozpierania,
• sztywność,
• niewielki krwiak,
• czasowe nasilenie wcześniejszych dolegliwości.

Podobnie jak przy każdej procedurze naruszającej ciągłość skóry istnieje niewielkie ryzyko zakażenia, krwawienia, uszkodzenia naczyń, nerwów lub innych sąsiednich struktur.

Ryzyko zależy od lokalizacji zabiegu, techniki podania, przestrzegania zasad aseptyki oraz doświadczenia osoby wykonującej procedurę.

Leczenie nie powinno być przedstawiane jako całkowicie pozbawione ryzyka ani jako gwarancja odbudowy uszkodzonej tkanki.

Jakich efektów można oczekiwać?

Efekt leczenia nie jest zwykle natychmiastowy. Jeżeli terapia jest skuteczna, poprawa może rozwijać się stopniowo w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.

Celem leczenia jest przede wszystkim:

• zmniejszenie bólu,
• poprawa sprawności,
• zwiększenie tolerancji codziennych obciążeń,
• ułatwienie prowadzenia rehabilitacji,
• poprawa możliwości wykonywania ćwiczeń,
• czasowe ograniczenie potrzeby stosowania leków przeciwbólowych,
• odsunięcie w czasie bardziej inwazyjnego leczenia u części pacjentów.

Nie ma podstaw, aby obiecywać pełną odbudowę chrząstki stawowej, cofnięcie zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej lub całkowite odtworzenie istotnie uszkodzonego ścięgna.

Poprawa bólu i funkcji nie jest równoznaczna z pełną regeneracją anatomiczną.

Podsumowanie

Osocze bogatopłytkowe jest autologicznym preparatem wykorzystującym biologiczną aktywność płytek krwi oraz uwalnianych przez nie czynników wzrostu i innych substancji regulujących procesy naprawcze.

Najwięcej doświadczeń dotyczy jego stosowania w łagodnej i umiarkowanej chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego. U odpowiednio wybranych pacjentów terapia może zmniejszyć ból i poprawić funkcję stawu, szczególnie gdy wcześniejsze leczenie zachowawcze nie przyniosło wystarczającego efektu.

W przypadku przewlekłych tendinopatii skuteczność zależy od lokalizacji i rodzaju uszkodzenia. Leczenie może być rozważane między innymi w przewlekłym łokciu tenisisty, zmianach rozcięgna podeszwowego, tendinopatii więzadła rzepki oraz niektórych schorzeniach stożka rotatorów. Mniej jednoznaczne efekty obserwuje się w przypadku tendinopatii ścięgna Achillesa.

Osocze bogatopłytkowe nie zastępuje prawidłowej diagnostyki, rehabilitacji ani stopniowanego treningu leczniczego. Nie powinno być również przedstawiane jako uniwersalna metoda regeneracji wszystkich uszkodzonych tkanek.

Największe znaczenie mają:

• prawidłowe rozpoznanie,
• właściwa kwalifikacja pacjenta,
• znajomość składu zastosowanego preparatu,
• precyzyjna technika podania,
• połączenie zabiegu z rehabilitacją,
• realistyczne określenie możliwych efektów.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej, indywidualnej diagnostyki ani kwalifikacji do leczenia.

Dr n. med. Adrian Stępiński

Specjalista Ortopedii i Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu

Zapraszam do komunikacji i zadawania pytań przez formularz kontaktowy.

Rosyjski:
w mowie – komunikatywnie;
w piśmie - dostatecznie